在美國，接受關(guān)節(jié)置換的病例中約8.5%為糖尿病患者。而糖尿病是關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)因素之一，血糖控制不佳會(huì)加大此風(fēng)險(xiǎn)。

　　糖化血紅蛋白(HbA1c)水平是衡量糖尿病控制是否良好的標(biāo)準(zhǔn)之一。研究發(fā)現(xiàn)HbA1c >7.0%者術(shù)后并發(fā)癥率明顯增加，但與術(shù)后深部感染并無特別關(guān)系。

　　美國學(xué)者Giori NJ等所在醫(yī)院從2004年10月1日起對所有擬行全關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者常規(guī)檢測術(shù)前HbA1c水平。

　　如果HbA1c >7.0%，則要求患者由其初級(jí)保健提供者(Primary Care Provider，PCP)繼續(xù)控制糖尿病，直至HbA1c ≤ 7.0%時(shí)才能進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

　　最近，Giori NJ等回顧性分析了他們醫(yī)院2004年10月1日至2009年9月30日之間擬行全髖關(guān)節(jié)置換(Total hip arthroplasty)或全膝關(guān)節(jié)置換(Total knee arthroplasty)的糖尿病患者的相關(guān)資料。

　　該研究旨在了解在作出全關(guān)節(jié)置換計(jì)劃后，有多少糖尿病患者重新由PCP進(jìn)行糖尿病控制、其中有多少病例達(dá)到了HbA1c ≤ 7.0%的目標(biāo)、達(dá)到此目標(biāo)花費(fèi)了多長時(shí)間。

　　研究者首先通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫提取1060例病例的病歷資料，確定這些病例中計(jì)劃進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換者，并確認(rèn)這些患者是在計(jì)劃手術(shù)前即診斷為糖尿病。于決策支持系統(tǒng)(Decision support system，DSS)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中提取HbA1c水平。

　　隨后，針對選定的病例，記錄：1、計(jì)劃的手術(shù)是否推遲進(jìn)行，2、推遲進(jìn)行的原因，3、是否重新由其PCP進(jìn)行糖尿病控制，4、糖尿病控制結(jié)果是否滿意。

　　以由DSS提取的HbA1c值確定首診時(shí)的HbA1c水平以及判斷患者的糖尿病是否得到有效控制，并記錄獲得滿意控制的時(shí)間。

　　以外科醫(yī)師確定患者需要行全關(guān)節(jié)置換之前最近一次HbA1c值作為首診HbA1c水平。但如果DSS記錄的是之前1年以上的HbA1c值，或未記錄HbA1c值，則以患者就診后的第一次HbA1c值作為首診HbA1c水平。

　　結(jié)果如下：

　　1、研究期內(nèi)共1060例糖尿病者診斷為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，共404例滿足相關(guān)研究要求，其中95%病例的HbA1c值均在首診前6個(gè)月之內(nèi)測得;

　　2、404例病例中，有251例因各種原因推遲進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這些病例中的59例(總病例數(shù)的15%)因至少包括HbA1c >7.0%的原因推遲手術(shù)：其中35例最終達(dá)到HbA1c控制目標(biāo)，另24例未能達(dá)到控制目標(biāo)。結(jié)果共380例(95%)患者最終達(dá)到HbA1c ≤ 7.0%的目標(biāo);

　　3、HbA1c達(dá)到控制目標(biāo)的病例的首診HbA1c介于7.1%-13.1%(平均8.3%)之間，未達(dá)到控制目標(biāo)者的首診HbA1c介于7.1%-13.7%(平均9.2%)之間。總體而言，盡管HbA1c >7.0%者均有可能不能獲得滿意控制，但首診HbA1c越高者越不容易獲得控制;

　　4、獲得控制的病例所花費(fèi)的時(shí)間差異極大，最短者7天，最長者1043天，平均232天(約8個(gè)月)，中位時(shí)間141天(約5個(gè)月);

　　5、在研究期內(nèi)接受全關(guān)節(jié)置換的267例糖尿病患者中，244例首診HbA1c ≤ 7.0%;18例首診HbA1c >7.0%，但于HbA1c得到控制 ≤ 7.0%后手術(shù);5例HbA1c未得到有效控制，手術(shù)時(shí)HbA1c >7.0%;

　　6、217例首診HbA1c ≤ 7.0%;15例首診HbA1c >7.0%，但于HbA1c得到控制 ≤ 7.0%后手術(shù);4例HbA1c未得到有效控制，手術(shù)時(shí)HbA1c >7.0%的病例獲得術(shù)后2年隨訪;

　　7、得到隨訪的病例術(shù)后主要不良事件、深部感染以及死亡情況見表II，因病例數(shù)限制，無法計(jì)算HbA1c水平與主要不良事件、深部感染以及死亡之間的關(guān)系。

　　Giori NJ等認(rèn)為，在為了降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)定的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是容易達(dá)到的。

　　而上述研究結(jié)果顯示，如果以HbA1c ≤ 7.0%為標(biāo)準(zhǔn)，一些糖尿病患者可能無法達(dá)到滿意的控制，而這樣的要求存在導(dǎo)致全關(guān)節(jié)置換延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而如果以相對寬松的術(shù)前HbA1c ≤ 8.0%為控制標(biāo)準(zhǔn)，則本研究的404例糖尿病患者中僅有30例(而非59例)因HbA1c不達(dá)標(biāo)而推遲手術(shù)。

　　這30例患者中的21例在平均287天(中位時(shí)間210天)后最終可達(dá)到HbA1c ≤ 8.0%的標(biāo)準(zhǔn)，另9例無法達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。

　　以此為標(biāo)準(zhǔn)，404例患者中共395例(98%)最終可達(dá)到HbA1c ≤ 8.0%的控制目標(biāo)。

　　Giori NJ等認(rèn)為，對HbA1c水平較高的患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換可能導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，而這需要平衡延遲手術(shù)可能會(huì)明顯影響患者的生存質(zhì)量這一不利情況。

　　表I 404例計(jì)劃全關(guān)節(jié)置換病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

　　表II 237例患者術(shù)后2年以上隨訪的不良事件和死亡率

　　圖1 404例計(jì)劃接受全關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者的臨床處置程序

　　圖2 因HbA1c水平較高而推遲手術(shù)但最終控制至7.0%以下的比例;圖中按首診時(shí)HbA1c水平區(qū)分