詳述具體的個(gè)體化的胰島素泵治療方案并不是本章節(jié)的目的.幾個(gè)現(xiàn)有的文獻(xiàn)已經(jīng)為成人如何計(jì)算胰島素基礎(chǔ)率或碳水化合物提供了所需信息.本節(jié)的目的主要有兩個(gè),一個(gè)就是對(duì)胰島素泵有關(guān)的治療難題進(jìn)行總結(jié),另一個(gè)就是,針對(duì)每個(gè)特殊患者人群,如何成功執(zhí)行CSII方案.

　　妊娠期胰島素泵治療方案

　　1型糖尿病 妊娠期的代謝狀態(tài)導(dǎo)致酮癥風(fēng)險(xiǎn)增加,胰島素給藥僅中斷幾個(gè)小時(shí)就可導(dǎo)致高血糖和酮癥.考慮到糖尿病酮癥酸中毒和胎兒死亡相關(guān),對(duì)妊娠期間使用胰島素泵的糖尿病患者,強(qiáng)化教育和監(jiān)測(cè)置泵位置和輸注率設(shè)置是必須的.

　　在腹部安裝的胰島素泵,可能隨孕周增加(通常在孕中期),孕婦皮下組織變薄,而致腹內(nèi)胎兒受傷(用助推器將針頭垂直皮膚注入腹部),此時(shí)應(yīng)選擇其他安全的置泵部位.鑒于胰島素泵的安全性能(不再需要使用長(zhǎng)效胰島素),必要時(shí)可在臨睡前追加低劑量NPH(中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素).因此,一些專(zhuān)家建議,睡前給予NPH 小劑量0.1單位每公斤體重,次日上午調(diào)低胰島素輸注率.

　　2型糖尿病 一項(xiàng)旨在評(píng)估妊娠女性使用胰島素泵療效的病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù),來(lái)源于1991年～1994年間南奧克蘭醫(yī)院的GDM和持續(xù)高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例(n=251),該研究分為胰島素泵治療組(n=30)和非胰島素泵治療組(糖尿病類(lèi)型匹配),其中每日胰島素量總量最高達(dá)100～199單位,額外的2例胰島素需求量很高的患者終止胰島素泵治療.結(jié)果顯示,所有婦女都沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件,1～4周內(nèi)有79%的血糖水平得到控制.胰島素泵治療組有更大的胰島素需求量和更多的體重增加;此組婦女分娩的嬰兒更易被納入嬰兒特別護(hù)理病房;但是,兩者比較,體重增加沒(méi)有顯著差異,發(fā)生低血糖事件次數(shù)也沒(méi)有顯著差異.因此,對(duì)于GDM和需要胰島素大劑量的2型糖尿病患者妊娠期,胰島素泵治療維持血糖控制似乎是安全和有效的.

　　分娩時(shí)的胰島素泵治療

　　很少有研究調(diào)查分娩時(shí)的胰島素和葡萄糖的需求量.現(xiàn)在,1型糖尿病婦女可以正常分娩,但須有正常的血糖水平.分娩過(guò)程可以視為長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng).有高血糖癥的1型糖尿病婦女運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血糖上升.事實(shí)上,有報(bào)道稱(chēng),高血糖狀態(tài)時(shí)的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致酮癥.對(duì)1型糖尿病婦女妊娠期實(shí)施規(guī)范化管理,在血糖水平?jīng)]有達(dá)標(biāo)之前,在高血糖狀態(tài)開(kāi)始分娩,胰島素需求量會(huì)很大.

　　分娩時(shí)(類(lèi)似于馬拉松運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練后),為了防止肝糖原被耗盡,需要輸注葡萄糖制劑(2.55 mg/kg/min),這相當(dāng)于60kg婦女每小時(shí)輸注10g葡萄糖;使用該策略的臨床結(jié)局良好.基于此經(jīng)驗(yàn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)表.

　　院內(nèi)胰島素泵的使用

　　院內(nèi)CSII的使用有很多額外的挑戰(zhàn).在急診室、內(nèi)科病房或外科病房評(píng)估采用CSII治療的患者,結(jié)果顯示,和院內(nèi)護(hù)理人員相比,他們通常有更多的胰島素泵使用知識(shí)和技能.患者住院期間,能夠及時(shí)聯(lián)系到CSII門(mén)診管理的負(fù)責(zé)專(zhuān)科醫(yī)生(以決定是否需要適當(dāng)調(diào)整輸注率)是至關(guān)重要的.此外,應(yīng)教育住院患者不要停止使用胰島素泵,除非他們的糖尿病專(zhuān)家要求.正如美國(guó)2010年ADA的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)建議的:" CSII門(mén)診管理可用于院內(nèi)的糖尿病自我管理,只要他們的精神和體力允許這樣做.重要的是護(hù)理人員對(duì)患者的基礎(chǔ)胰島素輸注率和餐前大劑量(至少每天總量)的病例記錄.CSII院內(nèi)管理的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員是至關(guān)重要的."

　　胰島素泵的安全性

　　目前,有關(guān)胰島素泵使用的文獻(xiàn),主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益處,還有一部分是關(guān)注胰島素依賴(lài)的2型糖尿病患者使用CSII的益處.然而,最近旨在審查CSII安全性的一些研究已經(jīng)發(fā)表,這些研究對(duì)胰島素泵治療的患者所發(fā)生的不良事件進(jìn)行了調(diào)查,之后根據(jù)數(shù)據(jù)分析增加發(fā)病率和/或死亡率風(fēng)險(xiǎn)的可能因素.

　　教育和培訓(xùn)因素

　　患者的教育和培訓(xùn)在一些國(guó)家受到高度重視,如法國(guó)和英國(guó),患者可利用"高度結(jié)構(gòu)化"的胰島素泵方案;相比之下,在美國(guó),許多患者報(bào)告說(shuō),他們最初的胰島素泵培訓(xùn)還不到3小時(shí),而在緊急情況下只能求助胰島素泵公司的熱線(xiàn)電話(huà),而他們的醫(yī)生和醫(yī)院的工作人員對(duì)泵都不是很了解.瑞典的一項(xiàng)調(diào)查表明,初次使用CSII的患者發(fā)生DKA的頻率更高(泵治療不久后),這說(shuō)明,患者教育的失敗會(huì)影響到患者的安全.

　　因此,為了減少不良事件的風(fēng)險(xiǎn),建議進(jìn)行有關(guān)胰島素泵使用技術(shù)方面的患者教育.預(yù)防措施(如,適當(dāng)培訓(xùn)導(dǎo)管插入技術(shù))是重要的,經(jīng)常進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)(每天≥4或5次)也很關(guān)鍵.必須讓患者明白泵警報(bào)的意思,特別是那些意味著胰島素輸注的潛在中斷(如,電池故障,空的儲(chǔ)藥器).此外,必須讓患者保證有備用耗材(如,輸液管、電池、儲(chǔ)藥器).另外,使用胰島素泵即使已多年的患者,當(dāng)更換使用新的泵型號(hào)時(shí)也同樣有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件.

　　在初始患者教育和訓(xùn)練完成后,有必要定期考查患者及其家屬,以使CSII的治療價(jià)值最大化,確?；颊叩陌踩?/p>

　　很明顯,臨床上使用胰島素泵雖然已超過(guò)30年,但仍然存在許多重要的問(wèn)題.必須進(jìn)行高質(zhì)量、同行評(píng)鑒的調(diào)查研究,以盡快處理這些問(wèn)題.此外,由于胰島素泵技術(shù)正快速提高,臨床醫(yī)生需要增加更多的治療策略的知識(shí),以便可以把研究成果轉(zhuǎn)化用于臨床實(shí)踐.